Тверской кардиолог – о стрессах, диспансеризации и холестериновых бляшках
XX век называют «эпохой сердечно-сосудистых заболеваний». Инфаркты и инсульты молодеют, люди за 50 не расстаются с тонометрами, а на прием к кардиологам выстраиваются длинные очереди. Сегодня Николай Баженов, заместитель главврача по медицинской части поликлиники ТГМА, рассказывает «Каравану», можно ли предупредить атеросклероз, почему инфаркты настигают 45-летних мужчин и почему морские гребешки есть предпочтительнее, чем сало
«ЖЕНЩИН ОТ БОЛЕЗНИ ОХРАНЯЮТ ГОРМОНЫ»
– Сегодня в мире есть четыре основные причины смерти трудоспособного населения, – объясняет Николай Дмитриевич. – Первое – атеросклероз, который лежит в основе большинства сердечно-сосудистых заболеваний. Второе – онкопатология. Третье – ДТП и бытовой травматизм, что в России связано, скорее всего, с излишним употреблением алкоголя. И четвертое – инфекционные заболевания. Они в нашей стране, слава богу, не так актуальны. Остановимся на первом факторе – осложнениях атеросклероза.
Возможно, они «популярны» не потому, что люди стали чаще болеть, а потому, что продолжительность жизни увеличилась. Когда люди жили до 30 лет, они умирали не от инсультов, а, например, от травм или заражений крови на фоне отсутствия антибиотиков. Ричард Львиное Сердце умер в 40 с небольшим – и никто не посчитал, что преждевременно. Есть интересная диаграмма, я ее коллегам на лекциях показывал: сердце любого млекопитающего рассчитано на определенное количество ударов за жизнь, приблизительно 10 в 9-й степени. А дальше зависит от частоты ударов. У мышки сердце бьется чаще, и она живет меньше. У кита – реже, он живет дольше. Если эту диаграмму применить к человеку, получится, что его земной путь составит 45–50 лет. Но мы ведь живем существенно дольше!
– Выходит, к 45 годам развитие «сердечных» болезней неминуемо?
– Не совсем так. Как писал Козьма Прутков: «Первый шаг младенца есть первый шаг к его смерти». Но это касается лишь мужчин: у них атеросклероз развивается гораздо раньше, чем у женщин. Не с рождения, конечно, но раньше. Женщин от сердечно-сосудистых заболеваний охраняет мощный гормональный фон, инфаркт им грозит только после климакса. Если сравнить показатели смертности среди людей 45–50 лет, видно: барышни умирают от этого недуга гораздо реже. А в возрастной группе 60–70 лет цифры одинаковы.
– Проведите ликбез: что все-таки такое «сердечно-сосудистые заболевания»?
– Давайте сузимся до одного слова – «атеросклероз». Все остальное – его проявления, острые или хронические. К острым можно отнести инфаркты и инсульты, к хроническим – стенокардию и атеросклероз мозговых сосудов, проявляющийся снижением памяти и внимания. Сердечная недостаточность часто возникает из-за перенесенного инфаркта. Ишемическая болезнь сердца, по-другому – это атеросклероз сосудов сердца.
Доктор рисует карандашом на листе сосуд в разрезе. С внутренней стороны добавляет жирные полукруги:
– Смотрите, жир, растворенный в нашей крови, откладывается на внутренней стенке сосуда. Со временем он образует бляшку, мешающую нормальному току крови. Если бляшка надрывается, к этому месту спешат тромбоциты, которые склеиваются между собой. Таким образом, просвет сосуда полностью или частично перекрывается, ток крови по сосуду нарушается или вовсе прекращается. Это называется «сосудистая катастрофа».
Когда она случается в сердце, диагностируют инфаркт, когда в головном мозге – инсульт. Это острые сердечно-сосудистые заболевания. Бывает и так, что бляшка не надрывается, но она растет и значительно перекрывает просвет сосуда. Кровь, поступающая по узкому сосуду, недостаточно питает органы. Если крови не хватает мозгу, возникает нарушение памяти и внимания, вплоть до слабоумия, что чаще свойственно пожилым людям.
Если крови не хватает сердцу, появляется стенокардия. В чем ее суть? Вы вышли, пробежались, сердце застучало быстрее. Потребность сердца в кислороде выросла, а доставка крови по суженным сосудам увеличиться не может. Как следствие – боль, одышка, ишемия. Все это проявления хронических сердечно-сосудистых заболеваний.
Острые же заболевания возникают внезапно. Типичный случай: мужчина лет 45 живет–живет хорошо, а потом внезапно умирает. Потому что атеросклеротическая бляшка внутри его сосуда может быть крошечной, незаметной и не доставлять человеку проблем. У него сердце молодое, здоровое, неготовое к ишемии. Но вот эта крошечная бляшка отрывается – и случается во всех смыслах катастрофа.
«КАРДИОЛОГОВ ВОЛНУЕТ ОБЪЕМ ТАЛИИ»
– Каковы основные факторы риска атеросклероза?
– Они делятся на две группы. На одни мы не можем повлиять – это возраст, пол, наследственность, а на вторые можем – это уровень артериального давления и холестерина в крови. Сюда же можно отнести курение и избыточную массу тела. Хотя кардиологов, если честно, больше волнует не индекс массы тела, а объем талии на уровне пупка. На животе скапливается самый вредный жир – он намного опаснее жира на спине, на бедрах или руках. Вот мужики с большими животами, превышающие допустимый объем талии в 102 см, наиболее подвержены риску в кардиологическом плане.
– Как человек может контролировать уровень холестерина?
– Надо понимать, что большую часть холестерина организм вырабатывает самостоятельно, меньшую мы получаем с пищей. Если перестать есть вообще, мы снизим уровень холестерина на 12–15%. Холестерин – это вещество, которое вырабатывает наша печень, очень нужное организму. С другой стороны, его надо контролировать. Но следить мы можем только за своей едой, то есть за этими 12%. С другой стороны, и этот холестерин неоднороден. Он как Государственная Дума: там есть разные фракции. Одни способствуют развитию атеросклероза, другие его тормозят.
Типичный случай: мужчина лет 45 живет-живет хорошо, а потом внезапно умирает. потому что атеросклеротическая бляшка внутри его сосуда может быть крошечной, незаметной и не доставлять человеку проблем. у него сердце молодое, здоровое, неготовое К ишемии. но вот эта крошечная бляшка отрывается – и случается во всех смыслах катастрофа.
– Перечислите, пожалуйста, продукты, где содержится «вредный» холестерин.
– Те, где много животных жиров: жирное мясо, сало, молочные продукты с высокой жирностью: сметана, сливки, сливочное масло. Вы сметану какой жирности в магазине берете? 10–15%? Я тоже. А некоторые любят деревенскую сметану, чтобы ложка стояла. Это, скорее, вопрос пищевой культуры, чем диеты.
– А где содержится полезный холестерин?
– В рыбе, в морепродуктах, растительных жирах. Максимальное содержание холестерина высокой плотности – в морских гребешках. Но в ресторанах, например, их подают в каком-то белом соусе – мне кажется, там полно вредного холестерина.
– Человек с атеросклерозом должен сесть на диету?
– Да, но любая диета не должна ухудшать качества жизни. Поэтому всегда рекомендуют не «отменить», а «ограничить», например, сливочное масло. Даже если у человека серьезное заболевание, сажать его на хлеб и воду негуманно.
– Влияют ли стрессы на развитие атеросклероза? Сейчас по ТВ показывают столько негатива – людям со слабым сердцем, наверное, лучше не смотреть…
– Рассуждения типа «все болезни от нервов, и только одна – от любви» допустимы лишь на бытовом уровне. Развитие атеросклероза никак не связано со стрессами. С другой стороны, эмоциональное напряжение может вызвать обострение болезни у тех людей, которые уже ей награждены. Поэтому «сердечникам» про события на Украине лучше не смотреть.
«ИНФАРКТ В ТВЕРИ И В КРАСНОМ ХОЛМЕ – ЭТО РАЗНЫЕ ВЕЩИ»
– Каковы первые признаки инфаркта? Как вести себя в этой ситуации?
– Интенсивные жгучие или давящие боли в грудной клетке, внезапное затруднение дыхания, одышка, возникшая вне физической нагрузки – все это повод немедленно обратиться к доктору и сделать ЭКГ, особенно если вам больше 40 лет. Если возник болевой эпизод, человека надо как можно быстрее доставить в специализированное медицинское учреждение – это, пожалуй, главный критерий эффективности кардиологической помощи. Когда идет закупорка сосуда, основная задача доктора – восстановить кровоток. Это можно сделать либо с помощью лекарственных препаратов, растворяющих тромб, – данная процедура называется тромболизис, либо механическим разрушением препятствия кровотоку, это ангиопластика.
– В любом случае нужна помощь специалиста. Как сейчас с кадрами в тверской кардиологии?
– Мощный толчок развитию кардиологической помощи в России дала федеральная «сосудистая программа», в рамках которой был открыт региональный сосудистый центр в Твери, созданы межрайонные центры во многих городах области. Основной задачей программы было обеспечить доставку пациента с острой патологией в разумные сроки в учреждение, где ему будет оказана квалифицированная помощь. В случае острого инфаркта миокарда это не более шести часов. Другое дело, что во многих районах сохраняется сильный кадровый голод. Областной центр не ощущает недостатка в кардиологах, в то время как в районах их недостает. Поэтому заболеть инфарктом в Твери, или в Красном Холме, или Молокове – это большая разница, многим она может стоить жизни. Возьмем для примера Германию. Там в маленьких городах и в больших уровень жизни примерно одинаковый. А у нас колоссальные отличия.
Чем можно заманить врача из Твери, чтобы он приехал работать в маленький районный центр? Деньгами? Двухкомнатной квартирой? Вряд ли. Конечно, эти вопросы пытаются решать, но пока не особенно эффективно.
Любой человек от 40 лет может себя «протестировать» и сделать вывод, ждет его в ближайшие 10 лет инфаркт или инсульт. люди старше 65 вовсе попадают в опасную красную зону, где суммарный риск выше 15%.
– Вы говорили про острые сердечно-сосудистые заболевания. А какими медикаментами лечат хронический атеросклероз?
– Есть два основных направления. Первое – это статины, препараты, снижающие уровень холестерина и укрепляющие атеросклеротическую бляшку. Во всем цивилизованном мире статины – самые продаваемые препараты. В России, если объемы продаж оценивать в денежном эквиваленте, лидирует почему-то «Виагра». Наверное, потому, что если в Европе врач диагностирует вам атеросклероз и пропишет статины, страховая компания оплатит и прием, и лекарство. В России оплачивается только прием.
Второе направление лечения – постоянный ежедневный прием препаратов, не позволяющих тромбоцитам склеиваться. Это всем известный аспирин. Предпочтительнее кардиологические формы, содержащие небольшие дозы аспирина и имеющие различные добавки, уменьшающие вред аспирина для желудка.
– Чем еще отличаются русский и западный подходы к лечению сердечно-сосудистых заболеваний?
– К счастью, почти ничем. Отличается уровень организации медицинской помощи. Потому что в США, думаю, аналогичные нашим сосудистые программы были проведены лет 50 назад. Там больному в любой точке страны быстро окажут специализированную помощь.
«ПРОФОСМОТРЫ ПРОВОДЯТ ДЛЯ ГАЛОЧКИ»
– На самом деле основная задача доктора – определить болезнь, пока она себя не проявила, – рассуждает доктор. – Речь идет о профилактике. Вспомните политбюро ЦК КПСС: ни один из членов не умер от онкозаболевания, все покидали мир дряхлыми старцами. Вот хороший пример профилактики, проводимой 4-м главным управлением Минздрава. Онкопатология прекрасно лечится на начальном этапе: когда есть подозрительная горошина, но метастазов нет. И здесь то же самое: чтобы предотвратить сосудистые катастрофы, нужно, во-первых, максимально раннее выявление атеросклероза, во-вторых, коррекция имеющихся факторов риска.
– Как можно заранее определить атеросклероз?
– Это делается двумя путями. Первый – на основании международно признанной таблицы SCORE. Сюда входят сводные данные: пол, возраст, уровень АД, уровень холестерина, курите или нет. Любой человек от 40 лет может себя «протестировать» и сделать вывод, ждет его в ближайшие 10 лет инфаркт или инсульт. Люди старше 65 вовсе попадают в опасную красную зону, где суммарный риск выше 15%.
Второй путь – это прямое выявление атеросклероза: человеку делают УЗИ сонной артерии и проверяют, есть или локальное утолщение стенки сосуда или наличие холестериновых бляшек. Атеросклероз – болезнь системная: если ее признаки, даже в минимальном проявлении, обнаружились в одном сосуде, это повод обратиться к кардиологу.
– Но русский человек точно не пойдет к доктору и не сделает себе УЗИ сонной артерии… Он вообще не придет в больницу, пока у него ничего не болит!
– Действительно, в России поводом для обращения к врачу должно быть какое-либо заболевание или подозрение на него. Доктору, проводящему прием, необходимо поставить пациенту какой-либо диагноз. Однако понимание, что такой подход может привести к вымиранию нации, существует. Поэтому с прошлого года на государственном уровне проводится диспансеризация населения.
Ее смысл в том, чтобы за три года обследовать практически всех граждан РФ. Методика проведения диспансеризации проста. Определены возрастные группы, начиная с 21 года с последующей разницей в три года. Человек, которому в текущем году исполняется 21, 24, 27 и т.д., имеет возможность обратиться в медицинское учреждение, участвующее в диспансеризации, и пройти положенный для своего возраста объем обследования. Если возникает подозрение на патологию, проводят более углубленное обследование. Вообще, это правильная инициатива, как многие у нас в России. Другое дело, как всегда, возникают проблемы с его реализацией. Терапевты среднего звена при слове «диспансеризация» начинают икать.
– А почему?
– Для них это большая дополнительная нагрузка: у каждой поликлиники есть план, который необходимо выполнять. У одних это 1500 человек, у других 15000 – в зависимости от территории обслуживания. На мой взгляд, эта работа в 2013 году «встала на рельсы» – повсеместно организованы кабинеты профилактики, осталось информировать население. Проведение диспансеризации оплачивается из средств ОМС, и для больниц это дополнительный источник финансирования. Большим кардиологическим плюсом данного проекта является то, что практически всем делается ЭКГ, а некоторым, по особым показаниям, УЗИ сонной артерии.
Вообще, это правильная инициатива, как многие у нас в России. Другое дело, как всегда, возникают проблемы с его реализацией. Терапевты среднего звена при слове «диспансеризация» начинают икать.
Еще один вариант профилактики. Есть приказ Минздрава №302–Н, по которому работодатель раз в год обязан проводить профосмотр сотрудникам, имеющим вредности или работающим в тяжелых условиях. Проблема в том, что по Трудовому кодексу все подобные осмотры проводятся за счет работодателя. Он же старается (если это частное предприятие) или обязан (если предприятие государственное) минимизировать средства, затрачиваемые на данные осмотры. Поэтому профосмотры тоже часто проходят для галочки.
А на бытовом уровне профилактикой атеросклероза может стать физическая активность, снижение употребления животных жиров, однозначный отказ от курения.
Мы часто слышим о профилактической роли алкоголя. Однако эта польза доказана лишь в возрастной группе старше 50 лет и при очень умеренном употреблении. Рекомендованная доза – 30 мл в пересчете на чистый спирт, и то если нет заболеваний печени и склонности к привыканию. А у россиян, на мой взгляд, эта склонность генетическая. Поэтому я своим пациентам подобная рекомендацию стараюсь не давать.
Любовь КУКУШКИНА
0
